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海南省“2+3”健康服务包明白卡

发布日期：2023-11-27

一、高血压

（一）服务清单和责任部门

病种	工作任务	具体工作内容	牵头部门/单位	配合部门/单位
高血压	筛	对辖区35岁及以上常住居民（居住6个月及以上）开展高血压筛查	市县（区）、乡镇政府、市县（区）卫健委	市县（区）医疗集团（医共体）、市县（区）疾控中心、省疾控中心
	防	1、开展高血压日宣传普及预防高血压知识。 2、组织全省开展“2+3”疾病知晓率问卷调查。	省健康宣传教育中心、市县（区）宣传部门	市县（区）医疗集团（医共体）、市县（区）疾控中心、省疾控中心
	治	实施分级诊疗服务，督促指导患者“应治尽治”。	省人民医院、市县（区）卫健委、市县（区）二级以上医疗机构（集团）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）	村卫生室
	管	每年为高血压患者提供1次免费的健康体检、至少进行4次面对面随访。	市县（区）医疗集团（医共体）	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心

（二)“筛、防、治、管”流程图

二、糖尿病

（一）服务清单和责任部门

病种	工作任务	具体工作内容	牵头部门/单位	配合部门/单位
糖尿病	筛	对辖区内的35岁及以上常住居民（居住6个月及以上）免费提供一次血糖检测（指尖血）并记录相关信息。同时结合日常诊疗服务、家庭医生签约服务和基本公共卫生服务等时机开展筛查	市县（区）、乡镇政府、市县（区）卫健委	市县（区）医疗集团（医共体）、市县（区）疾控中心、省疾控中心
	防	1、开展糖尿病日宣传普及预防糖尿病知识。通过电视、广播、报纸、专栏、微信等多种媒体加强糖尿病防治知识的宣传教育，让糖尿病防治知识进社区、进学校、进单位、进企业等，提高大众对糖尿病的认识。 2、组织全省开展“2+3”疾病糖尿病知识知晓率问卷调查。	省健康宣传教育中心、市县（区）宣传部门	市县（区）医疗集团（医共体）、市县（区）疾控中心、省疾控中心
	治	实施分级诊疗服务，定点医疗机构按照“2＋3”疾病临床路径和行业标准，对糖尿病确诊患者进行必要的辅助检查，督促符合治疗条件的患者接受规范治疗	省人民医院、市县（区）医疗集团（医共体）牵头医院及成员单位	村卫生室
	管	对于确诊的糖尿病患者，基层医疗机构家庭医生团队要按照国家《基本公共卫生服务项目规范（第三版）》要求，及时建立电子健康档案，并按照服务规范要求，每年为糖尿病患者提供1次免费的健康体检、至少进行4次面对面随访。	市县（区）医疗集团（医共体）牵头医院及成员单位	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心

（二）“筛、防、治、管”流程图

三、结核病

（一）服务清单和责任部门

病种	工作任务	具体工作内容		牵头部门/单位	配合部门/单位
结核病	筛	因症就诊	1.对前来就诊的肺结核可疑症状者免费提供结核病检查、诊断、治疗和信息登记与录入。	市县结核病定点医院	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心
		因症就诊	1.非结核病定点医院要将诊断的肺结核或疑似肺结核患者转诊到结核病定点医院。同时要做好转诊记录和疫情网络直报，并告知定点医疗机构。	辖区内非结核病定点医院（首诊医院）	市县（区）卫健委、市县结核病定点医院、市县（区）疾控中心
		耐药筛查	1.对确诊的病原学阳性肺结核患者免费进行耐药筛查。	市县结核病定点医院	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心、省疾控中心
		追踪	1、对医疗机构报告或转诊的非住院肺结核或疑似肺结核患者，24小时内未到辖区内结核病定点医疗机构就诊者进行追踪； 2、对住院治疗出院后3天内未到结核病定点医疗机构就诊者进行追踪。 3、对检查结果为“利福平耐药”的患者在报告后的3天内未到耐多药肺结核定点医疗机构就诊者进行追踪。	市县（区）疾控机构	市县（区）卫健委、市县（区）医疗集团、市县结核病定点医院
		重点人群筛查	1.对密接者进行结核病症状筛查，对有症状密接者进行结核病免费检查。	市县结核病定点医院	市县（区）卫健委、市县（区）医疗集团
			2.第一次入户随访时要对患者的密接者进行结核病症状筛查，动员密接者到定点医院检查，一周后确认是否前去检查。	市县（区）医疗集团	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心
			3.开展学校入学新生和教职员工结核病检查。	市县（区）教育部门	市县（区）疾控中心、结核病定点医院
			4.开展65岁及以上老年人、糖尿病患者肺结核可疑症状筛查，对有症状者转介到定点医院检查。	市县（区）医疗集团	市县（区）卫健委、市县结核病定点医院、市县（区）疾控中心
			5.组织HIV/AIDS患者到定点医院进行结核病检查。	市县（区）疾控中心	市县（区）卫健委、市县（区）定点医院
			6.开展新入监入所人员（监狱和戒毒所羁押人员）结核病体检工作。	市县（区）公安司法部门	市县（区）疾控机构、结核病定点医院
			7.将结核病检查（胸部X线）纳入职工年度健康体检内容。	市县（区）人社部门	市县（区）卫健部门
	防	健康教育与健康促进	通过电视、广播、报纸、专栏、微信等多种媒体加强结核病防治知识的宣传教育，让结核病防治知识进社区、进学校、进单位、进企业等，提高大众对结核病的认识和自我防护意识、出现可疑症状后早期就诊意识以及患病后配合治疗的重要性。	市县（区）宣传部门	市县（区）医疗集团、市县（区）疾控中心、其他相关部门
	防	潜伏性感染预防性治疗	优先对病原学阳性肺结核患者的密切接触者和HIV感染者中结核菌潜伏性感染者进行预防性治疗。	市县结核病定点医院	市县（区）卫健委、市县（区）医疗集团、市县（区）疾控中心
	治	非耐药患者治疗	1.利福平敏感或耐药性未知患者的治疗：优先使用抗结核复合制剂（FDC）按照国家技术规范进行治疗。病原学阳性患者建议住院治疗两周后转门诊治疗。 2.使用结核病管理云平台及时通知患者居住地的基层管理人员对患者进行健康服务管理。 3.及时在结核病专报系统中完善患者治疗等信息。	市县结核病定点医院	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心、市县（区）医疗集团
	治	利福平耐药患者治疗	1.利福平耐药患者治疗：按照国家技术规范推荐的治疗方案进行治疗，建议住院治疗42-56天后转门诊继续治疗。 2.使用结核病管理云平台,及时通知患者居住地的基层管理人员对患者进行健康服务管理。 3.及时在结核病专报系统中完善患者治疗等信息。	省结核病医院	市县结核病定点医院、市县（区）疾控中心、省疾控中心
	管	管理对象	1.辖区内确诊要及时通知基层进行管理的常住肺结核患者。 2.利福平耐药患者出院后省结核病医院要及时通知患者居住地基层管理人员进行管理。	市县结核病定点医院、省结核病医院	市县（区）疾控中心、市县（区）医疗集团
		第一次入户随访	接到管理肺结核患者的通知后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，选择家属为督导员，必须对家属进行培训。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。（4）若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。（5）随访结果要及时录入管理系统。	市县（区）医疗集团	市县（区）卫健委、市县（区）区疾控中心
		督导服药和随访管理	1.督导服药:使用结核病管理云平台（电子药盒或手机APP）对患者进行服药管理。基层管理人员每天定时浏览智能电子药盒管理系统，确认辖区内患者服药情况，对未服药人员电话或入户进行督促服药。 2.随访评估:肺结核患者在治疗期间，基层管理人员必须入户随访至少4次（首次入户随访除外），其中强化期每月至少1次，继续期第5月、第6月（末次月）各1次，及时将随访信息录入结核病管理云平台。对不规则服药患者要增加随访次数，督促患者规则服药。	市县（区）医疗集团	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心
		结案评估	当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。将患者转诊至结核病定点医院进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，落实是否前去就诊及确诊结果。及时在管理系统完善患者所有的管理信息。	市县（区）医疗集团	市县（区）卫健委、市县（区）疾控中心、市县结核病定点医院

（二）“筛、防、治、管”流程图

四、肝炎

（一）服务清单和责任部门

病种	工作任务	具体内容				牵头单位/部门		配合单位/部门
肝炎	筛	乙肝		筛查对象	19岁以上常住居民（2004年1月1日前出生）。		卫健部门、乡镇政府(街道办)和村/居委会	市县（区）卫健委、乡镇政府、村委会
				筛查方法	通过“三医联动信息平台”及大疫情报告系统，筛选既往报告的乙肝病例		疾控机构、医疗机构	市县（区）卫健委、基层卫生机构
					在乡镇政府(街道办)和村(居)委会组织下，基层医疗卫生机构对辖区内19岁以上人员免费开展一次HBsAg、抗-HBs筛查。		乡镇政府(街道办)和村(居)委会	市县（区）卫健委、基层医疗卫生机构
					基层医疗卫生机构结合日常诊疗服务、家庭医生签约服务和基本公共卫生服务等，对辖区内19岁以上人员免费提供一次乙肝HBsAg、抗-HBs筛查。		基层医疗卫生机构	市县（区）卫健委、肝炎定点医疗机构
					HBsAg阳性者转诊至市县肝炎定点医疗机构进一步检查确诊。		肝炎定点医疗机构	市县（区）卫健委、基层医疗卫生机构
		丙肝		筛查对象	实施医疗机构“应检尽检”策略和重点人群“应检尽检”策略。		医疗机构、皮肤性病防治机构	市县（区）卫健委、疾控机构
				筛查方法	医疗机构对准备接受手术、输血、内镜检查、血液透析等特殊或侵入性医疗操作人群，肝脏生化检查不明原因异常者，肝炎患者密切接触者、纹身及针灸等针刺伤史者、有静脉药瘾史者、既往有偿供浆者、多性伴或男性同性性行为者等感染高风险人群，及时开展丙肝抗体筛查。		医疗机构	市县（区）卫健委、疾控机构
					医疗卫生机构做好戒毒药物维持治疗人员、艾滋病自愿咨询检测门诊求询者、艾滋病病毒感染者及其配偶或性伴、丙肝患者配偶或性伴的丙肝抗体检测。		医疗机构	公安机关、疾控机构
					公安、司法行政机关做好监管场所中被监管人员中艾滋病病毒感染者和易感染艾滋病病毒高风险人群的丙肝抗体检测工作。		公安、司法行政机关	医疗机构、疾控机构
					通过“三医联动信息平台”及大疫情报告系统，筛选既往报告的丙肝肝病例。		疾控机构、医疗机构	市县（区）卫健委、基层卫生机构
					如发现抗﹣HCV阳性，将阳性血清标本集中送海南省人民医院进行HCV-RNA检测。		省人民医院	市县（区）卫健委、市县肝炎定点医疗机构
	防	传染源管理		强化乙肝/丙肝医源性感染管理；规范丙肝病例治疗管理；优化检测程序，加强传染源发现工作。			肝炎定点医疗机构	疾控机构
		控制传播途径		落实乙肝母婴传播控制措施，提高新生儿乙肝疫苗首针及时接种率和全程接种率；加强血站血液乙肝/丙肝筛查，保障用血安全。			疾控机构、血站	医疗机构产房
		保护易感人群		加强适龄儿童乙肝疫苗接种；开展入托入学查验接种工作；积极动员HBsAg阳性者家庭成员及密切接触人员尽早接种乙肝疫苗；加强病毒性肝炎传播重点人群防控。			疾控机构、教育机构、卫健部门	基层医疗机构、学校、公安、食品药品监管部门
		宣传教育		每季度开展一次肝炎防治专题宣传，组织媒体利用各种宣传日，针对大众人群、重点人群、肝炎患者等不同人群开展宣传教育。			省健康宣传教育中心、市县（区）宣传部门	媒体、疾控机构、各级医疗机构
	治	乙肝	治疗对象	1.血清HBV-DNA阳性，ALT持续异常排除其他原因； 2.肝硬化患者可检测到HBV DNA； 3.血清HBV DNA阳性、ALT正常但肝组织学存在明显异常/有肝硬化/肝癌家族史且年龄＞30岁/HBV相关的肝外表现者。			省人民医院	市县（区）卫健委、市县（区）肝炎定点医疗机构
			治疗方式	以不住院口服抗病毒药物治疗为主。对少数危急、重症乙肝患者，伴有严重合并症或并发症的患者，以及抗病毒治疗有严重不良反应的患者，可采取住院治疗。			省人民医院	市县（区）卫健委、市县（区）肝炎定点医疗机构
			不良反应监测和处理	对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶水平明显升高，并伴相应临床表现如全身情况变差、肌痛、肌无力、骨痛等症状的患者，应密切观察。			省人民医院	市县（区）卫健委、市县（区）肝炎定点医疗机构
		丙肝	治疗对象	所有HCV RNA阳性的患者，不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现，均应接受抗病毒治疗。			省人民医院	市县（区）卫健委、市县（区）肝炎定点医疗机构
			治疗方案	1.泛基因型治疗方案； 2.基因1型治疗方案。			省人民医院	市县（区）卫健委、市县（区）肝炎定点医疗机构
			监测	患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。			省人民医院	市县（区）卫健委、市县（区）肝炎定点医疗机构
	管	管理对象		筛查中确诊的乙肝/丙肝患者；“三医联动信息平台”及大疫情报告系统中既往已就诊报告的乙肝、丙肝感染者。			基层医疗卫生机构	市县（区）卫健委、医疗机构、疾控中心
		病例发现		双向转介机制：基层医疗卫生机构推介HBsAg/抗-HCV阳性者去市县定点肝炎定点医疗机构做进一步检查，定点肝炎定点医疗机构将确诊乙肝/丙肝患者推介至基层医疗机构管理。			基层医疗卫生机构、市县肝炎定点医疗机构	市县（区）卫健委、基层医疗卫生机构、市县（区）肝炎定点医疗机构
		入户访视		接到上级医疗机构管理乙型肝炎患者的通知单后，要在72小时内访视患者。后续每季度访视一次。			基层医疗机构	市县（区）卫健委、市县（区）肝炎定点医疗机构
				对患者及家属进行肝炎防治知识、服药依从性等相关宣传教育。			基层医疗卫生机构	患者及家属
				失访处理：第1次入户访视未见到患者，需在24小时内再次入户，若72小时内2次访视均未见到患者，则将结果向县级疾病预防控制机构报告。			基层医疗卫生机构	县级疾控机构
		督促服药		确定并培训督促服药人员。			基层医疗卫生机构	家庭成员或志愿者
				药物不良反应处置。			基层医疗卫生机构	市县（区）肝炎定点医疗机构
				根据服药情况分类干预，患者未按医嘱用药，要查明原因。			基层医疗卫生机构	市县（区）肝炎定点医疗机构
		随访评估		定期随访：病情稳定者，询问其他疾病状况、用药史和生活方式。			基层医疗卫生机构	患者及家属
				紧急转诊：如有病情加重等危急情况，则24小时内紧急转诊，2周内主动随访转诊后治疗及转归情况。			基层医疗卫生机构	市县（区）肝炎定点医疗机构
		结案评估		当管理对象临床治愈、死亡、丢失、转入肝硬化治疗、转入肝癌治疗和严重不良反应退出治疗时需进行结案评估。			基层医疗卫生机构	市县（区）肝炎定点医疗机构
				基层医疗机构进行结案评估。			基层医疗卫生机构	市县（区）肝炎定点医疗机构
				内容：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程访视和服药管理情况进行评估。			基层医疗卫生机构	市县（区）肝炎定点医疗机构

（二）“筛、防、治、管”流程图

五、严重精神障碍

（一）服务清单和责任部门

病种	工作任务	具体内容	牵头部门/单位	配合部门/单位
严重精神障碍	筛	1.做好疑似患者筛查工作。 2.完善严重精神障碍发病报告。	卫生健康部门	政法、公安、民政、残联、宣传等部门
	防	1.全面加强精神卫生与心理健康宣传普及。充分发挥传统媒体和新媒体作用； 2.促进全民心理健康水平。普遍开展抑郁症等常见精神障碍防治和儿童青少年心理健康促进，建立当地心理危机干预队伍，进一步完善省级24小时心理援助热线（96363）服务，向公众提供心理健康公益服务。	各市县（区）政府	卫生健康、民政、教育、残联、省科协等按职责分工负责
	治	1.严重精神障碍患者门诊免费服药项目； 2.二代长效针治疗项目； 3.做好患者住院救治救助工作。	卫生健康部门	民政、残联、财政等部门
	管	1.精神卫生综合管理协调机制更加完善； 2.全省各级精防机构和精神科医疗机构要充分发挥“三医联动”信息平台； 3.提升严重精神患者社区康复能力。	各市县（区）政府	政法、公安、卫生健康、民政、残联、宣传等部门

（二）“筛、防、治、管”流程图