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基本医疗保险住院诊疗范围

发布日期:2020-12-09    作者:医保处     来源:海南省人民医院     点击:

一.基本医疗保险支付范围

住院患者诊疗范围需严格遵循医保三大目录(基本医疗保险药品目录、诊疗

项目目录、医疗服务设施标准)和医保病种目录相关规定,方可报销;

(一)医保药品目录:分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范

围,之后按规定比例报销;乙类目录里的药品需要个人自付一定比例,剩下的部

分纳入报销范围,再按规定比例报销。

(二)诊疗项目目录:临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了

收费标准的诊疗项目。

(三)医疗服务设施目录:定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程

中必须的服务设施。

二.基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

(一) 服务项目类

1. 挂号费、院外会诊费、工本费

2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等

特需医疗服务

(二) 非疾病治疗项目类

1. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等

2. 各种减肥、增胖、增高项目

3. 各种健康体检

4. 各种预防、保健性的诊疗项目

5. 各种医疗咨询、医疗鉴定

(三) 诊疗设备及医用材料类

1. 应用正电子发射束扫描装置(PET)、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等大

型医疗设备进行的检查、治疗项目

2. 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具

3. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械

4. 省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料

(四) 治疗项目类

1. 各类器官或组织移植的器官或组织源

2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织

移植

3. 近视眼矫形术

4. 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目

(五) 其他

1. 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目

2. 各种科研性、临床验证性诊疗项目

三 .基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

(一)诊疗设备及医用材料类

1.应用 X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-刀)、

心脏及血管造影 X 线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光

子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型

医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.体外振波碎石与高压氧治疗

3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体

内置放材料。

4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(二)治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析。

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

(三)各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目

和医用材料。

四 .参保人员发生医疗费用统筹基金不予支付的情况

1. 因公负伤(鉴定为工伤后由工伤保险基金支付)

2. 出国和赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用

3. 打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的

医疗费

五 .基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施

1. 就(转)诊交通费、急救车费

2. 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱

费及损坏公物赔偿费

3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费

4. 膳食费

5. 文娱活动费以及其他特需生活服务项目

6. 基本医疗保险政策规定的其他不予支付的生活服务项目和服务设施费用