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医院管理评价指南(2008年版)
南海网 http://www.hinews.cn  时间:2006-10-10 来源:自采 作者:管理员

 

为加强医院管理,科学、客观、准确地评价医院管理,指导医院强化内涵建设,坚持“以病人为中心”,提高管理水平,持续改进医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,控制医疗费用,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,根据医疗卫生管理法律、法规、规章,制定本指南。

一、医院管理

(一)依法执业。

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。

2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。

3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不超范围执业。

5.按照规定申请医疗机构校验。

6.按照规定发布医疗广告。

(二)组织机构和管理。

1.医院管理组织机构设置合理,满足管理工作需要。

2.有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

3.实行院长负责制,建立科学决策机制,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作,推进医院管理职业化进程。

4.建立院、科两级管理责任制,院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策,至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训,不断提高科学管理水平。

5.制定年度工作计划和中、长期发展规划,内容包括学科建设和人才梯队建设,并组织实施。

(三)人力资源管理。

1.有适宜的人力资源配置方案,落实岗位职务聘任制,卫生专业技术人员学历和专业结构合理,满足医院功能任务和管理的需要。

2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系,落实医师考核办法,建立专业技术档案。

3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

5.加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔机制。

6.建立激励和奖惩制度,完善医院奖金分配综合目标考核机制,实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

(四)应急管理。

1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。

2.承担突发事件紧急医疗救援任务。

3.及时、妥善处理医院突发事件。

(五)信息系统。

1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》,满足医院管理和临床工作需要。

2.信息系统运行稳定、安全和高效,可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息,能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。

3.严格执行保密制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络安全,保护患者隐私。

(六)财务与价格管理。

1.贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定,只设置一个财务管理部门,集中统一规范财务管理,加强预算管理和内部审计,医院、部门、科室无账外账和“小金库”。

2.建立规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

3.实行医院成本核算,降低运行成本。控制医院资产负债率,保障国有资产安全。

4.无科室承包,医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。

5.按照《价格法》等有关价格政策,严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目,无分解项目、比照项目收费和重复收费。

6.执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。

7.实行医疗服务价格公示制度,向社会公开收费项目和标准,采取价格查询、费用日清等措施,提高收费透明度。及时答复患者的费用查询,处理价格投诉。

8.费用结算方式便捷。

(七)后勤保障管理。

1.有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念,满足医疗服务流程需要。

2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

3.为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。

4.医疗废物和污水管理和处置符合规定。

5.安全保卫组织健全,制度完善,人员、设备、设施满足要求。

(八)医疗仪器设备管理。

1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。

2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。

3.按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定,合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。

4.有保障设备处于完好状态的制度与规范,急救生命支持系统仪器设备保持待用状态,建立全院应急调配机制。

(九)院务公开管理。

1.建立院务公开的领导体制和工作机制,落实院务公开的领导和组织实施工作。

2.动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开。

3.院务公开内容符合规定。

4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。

二、医疗质量管理与持续改进

(一)医疗质量管理组织。

1.建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2.医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理,指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。

3.建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题。

(二)全程医疗质量与安全管理和持续改进。

1.制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

2.定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

3.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规。

4.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

5.完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

6.建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报。

(三)医疗技术管理。

1.医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全、有效。

2.医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

3.建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险。

4.科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批。在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。

5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进。

1.非手术科室医疗质量管理与持续改进

1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2)加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。

3)落实三级医师负责制,加强护理管理。

4)规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

5)有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。

6)按手术诊疗管理有创诊疗操作。

7)开展重点病种质量监控管理。

2.手术科室医疗质量管理与持续改进

1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2)实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。

3)加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

4)麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5)加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。

6)落实三级医师负责制,加强护理管理。

7)规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8)有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。

9)采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。 3.门诊工作医疗质量管理与持续改进

1)门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求。

2)有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度。

3)依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。

4)规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施。

5)制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。

6)开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医。

7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

4.急诊医疗质量管理与持续改进

1)急诊科独立设置,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求。

2)急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率。

3)急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术。

4)加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务。

5)加强急诊留观患者管理,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时。

6)急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

7)医患沟通充分。

5.重症监护病房医疗质量管理与持续改进

1)重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊疗工作需要。

2)建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施。

3)医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训,提高业务水平。

4)严格执行患者入、出重症监护病房标准。

5)加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA 等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

6)加强运行病历监控与管理,落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化,提高危重患者抢救成功率。

6.感染性疾病科管理

1)感染性疾病科建设符合规定,严格执行门诊患者预检分诊制度。

2)严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

3)有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。

4)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

7.临床检验质量管理与持续改进

1)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置,统一管理,资源共享。实验室管理统一标准,统一质控,保证质量。

2)临床实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求。

3)开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录,不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

4)临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,实施“危急值报告”制度。

5)落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

6)检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。

7)遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

8)患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

8.病理质量管理与持续改进

1)病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理,管理规范,满足临床工作需要。

2)建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价和改进工作,严格执行标本核对制度。

3)病理报告及时、准确、规范,严格审核制度。

4)提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。

5)环境保护及人员防护符合规定。

6)患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

9.医学影像质量管理与持续改进

1)贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。

3)执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价。

4)保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度。

5)环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

10.药事质量管理与持续改进

1)贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2)药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3)建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4)建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5)建立临床药师制,开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测,协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案。

6)加强处方管理,落实处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药。

7)加强特殊药品的管理,包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8)不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作,不使用无批号、过期、变质、失效药品,不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9)患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

11.输血质量管理与持续改进

1)落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

2)设立输血科,具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力,满足临床需要,无非法自采供血。

3)建立输血质量全程监控,严格掌握输血适应症,科学、合理用血。

4)制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。

5)落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

12.医院感染管理与持续改进

1)根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

2)根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系。

3)医院感染管理部门实行目标管理责任制,职责明确。

4)医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

5)落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

6)加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥

镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

7)加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

8)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

9)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核,按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洗、消毒或者灭菌,并进行效果监测。

10)开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

11)加强卫生安全防护工作,保障职工安全。

13.病案质量管理与持续改进

1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2)医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。

3)建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,重点加强运行病历的实时监控与管理,提高病历质量。

4)建立病案管理制度并组织落实,病案保存时限符合规定。

5)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,按规定保护患者隐私。

14.介入诊疗质量管理与持续改进

1)严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》,依法取得相应资质。

2)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时诊疗服务。

3)严格执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。

4)因病施治,合理治疗,严格掌握介入诊疗技术的适应症。

5)建立介入诊疗器材登记制度,保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

6)环境保护与个人防护达到标准。

15.血液净化质量管理与持续改进

1)专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,布局合理。

2)有质量管理制度落实措施保障安全。

3)严格执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。

4)血液透析机与水处理设备符合要求。

5)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

(五)护理质量管理与持续改进。

1.护理管理组织

1)严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施。

2)根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

3)护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确。

4)护理管理部门结合医院实际情况,制定护理工作制度,并有相应的监督与协调机制。

2.护理人力资源管理

1)有明确的护士管理规定,有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。

2)对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求,同工同酬。

3)对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准,确保护理质量与患者安全,病房护士与床位比至少达到0.41,重症监护室护士与床位比达到2.531,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

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